گیرا آنلاین– دکتر ژاله جو معاون بیمه وخدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت گفت :در راستای اجرای بند الف تبصره ۱۷ قانون بودجه سال جاری و مطابق تعرفه ابلاغی سال ۱۴۰۰ مصوبه هیات وزیران (تصویب نامه شماره ۵۷۳۲/ت۵۸۶۶۶ ه مورخ ۲۳/۱/ ۱۴۰۰) و با توجه به ابلاغ طرح نظام ارجاع صندوق بیمه سلامت همگانی از اول مهرماه سال جاری از سوی سازمان بیمه سلامت ،این امکان برای بیمه شدگان این صندوق فراهم شده که در بخش خصوصی تحت پوشش پزشک خانواده خود قرار بگیرند و صرفاً در صورت ارجاع الکترونیک توسط پزشک خانواده منتسب امکان بهره مندی از مزایای بیمه برای ویزیت و خدمات تخصصی و فوق تخصصی را داشته باشند.وی افزود: بیماران خاص و سرطانی از ارجاع معاف می باشند. ژاله جو خاطر نشان کرد ، جمعیت ۱۵۹۲۴۲ نفری بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی تا کنون برای بهره مندی از پوشش بیمه ای جهت دریافت خدمات خود ، صرفاً امکان مراجعه به مراکز دولتی را داشته اند. وی درخصوص اهداف این طرح گفت:یکی از اهداف جانبی این طرح بیماریابی دیابت و فشارخون بر اساس گایدلاین های ابلاغی و انجام اقدامات مراقبتی بیمه شدگان این صندوق است که مستلزم ویزیت پایه حداقل ۱۵درصد جمعیت افراد تحت پوشش در هرماه و نشان دار کردن بیماران شناسایی شده دیابت و فشار خون در سامانه نسخه نویسی الکترونیک(ERX) است. معاون خدمات سلامت درارتباط با چگونگی پرداخت گفت: پرداخت به پزشکان عمومی به صورت سرانه ای و براساس جمعیت تحت پوشش انجام می شود که ۸۰ درصد آن در پایان هرماه و مابقی پس از پایش ماهانه و به صورت فصلی پرداخت خواهد گردید مضافاً بر اینکه ۶۰۰۰۰ ریال فرانشیز به عنوان حق ویزیت پزشک عمومی از بیمه شده قابل دریافت است.همچنین امکان دریافت فرانشیز خدمات ارائه شده در مطب مطابق تعرفه مصوب و ضوابط و مقررات وجود دارد.
دکتر ژاله جو درخصوص نحوه دریافت خدمات بیمارستانی گفت: درخدمات بیمارستانی سرپایی، بیمه شدگان منتسب با علائم اورژانسی یا در ساعات غیر از فعالیت پزشک خانواده و یا ایام تعطیل ،بدون ارجاع و همچنین سایر بیمه شدگان غیر منتسب می توانند به اورژانس بیمارستانهای دولتی طرف قرارداد مراجعه و ویزیت و خدمات تجویزی پزشکان شاغل در اورژانس را با رعایت ضوابط به صورت بیمه ای دریافت نمایند.بدیهی است سهم سازمان و فرانشیز پرداختی بابت ویزیت و خدمات این پزشکان معادل سایر صندوق های بیمه ای و به صورت )ffsپرداخت به ازای هر خدمت)خواهد بود.وی افزود:در صورت مراجعه بیمه شده به صورت اورژانسی به بخش اورژانس بیمارستانهای دولتی کلیه خدمات از جمله ویزیت پزشک اورژانس،ارائه خدمت ،دارو و پاراکلینیک در تریاژ ۵ به صورت بیمه ای محاسبه خواهد شد.وی ادامه داد درخدمات بیمارستانی بستری اورژانس و الکتیو،بیماران اورژانسی در صورت مراجعه به مراکز بیمارستانی دولتی خدمات ضروری را در قالب بستری موقت (در سایر تریاژها) یا بستری مطابق ضوابط مربوط دریافت می نمایند.در این موارد نیاز به ارجاع از سوی پزشک خانواده نمی باشد و فرانشیز در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد و بدون ارجاع معادل ده درصد می باشد. وی در پایان یادآور شد ، بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی از طریق
۱-مراجعه به ادارات بیمه سلامت شهرستان ها و نیز دفاتر پیشخوان
۲-مراجعه به سامانه خدمات غیر حضوری به نشانی : https://eservices.ihio.gov.ir/esc
۳-هنگام نوبت دهی در سامانه نسخه الکترونیک توسط منشی مطب
ازمشخصات پزشک خانواده منتسب آگاهی کسب نمایند
